■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2011.3.3>
안전검사 신청서
접수번호		접수일자		처리일자		처리기간	30일
신청인	사업장명	사업장관리번호
사업자등록번호	전화번호
소재지
대표자 성명
담당자	성명	휴대전화번호
전자우편 주소
설치장소	검사 희망일
유해ㆍ위험기계명	형식(규격)	용량	전 검사일	검사합격번호
「산업안전보건법」 제36조제1항 및 같은 법 시행규칙 제73조의2제1항에 따라 안전검사를 신청합니다.
년 월 일장
	신청인		(서명 또는 인)
안전검사기관의 장 귀하
첨부서류	없음	수수료 고용노동부장관이 정하는 수수료 참조
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견 조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
처리절차
		신청서 작성		‣	접수		‣	서류검토		‣	심사		‣	결과통지
		신청인			안전검사기관			안전검사기관			안전검사기관			안전검사기관
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]