공 탁 서(유가증권)
처리인		접수		조사		수 리				원표작성				납 입				출납부정리				통지서발송
						년월일□								년월일□								년월일□
법원 지원 공탁공무원 귀하
년증 제 호								년 월 일 신청								법령조항
공탁자	성 명												피공탁자		성 명
	주 소														주 소
공 탁 유 가 증 권												공탁원인 사 실
명 칭											계
장 수
총액연금												1. 공탁으로 인하여 소멸할 질권, 전세권, 또는 저당권 2. 반대급구 내용
액 면 금 기호번호
부속이표												비 고
최종상환기
위와 같이 공탁합니다. 주 소 공탁자 성명 □ 대리인 성명 □
위 공탁을 수리합니다. 공탁금을 년 월 일까지 ○○은행 공탁공무원의 구좌에 납입하시기 바랍니다. 동일까지 납입하지 않을 때는 이 공탁의 수리는 효력을 상실합니다. 년 월 일 법원 공탁공무원 □
(영수증) 위 공탁금이 납입되었음을 증명합니다. 년 월 일 공 탁 물 보 관 자 □
※ 대리인에 의한 공탁일 때에는 공탁자의 인을 날인하는 대신 대리인의 주소, 성명을 기재하고 대리인의 인을 날인합니다. (규격 16절지)

[제1-4호서식]