한의학적 생리통 치료를 위한 여성 생리의 이해

1. 월경과 생리통

<그림 1. 자궁벽을 확대한 모습>

이 그림은 자궁을 확대한 모습이다. 보라색으로 표현된 부분이 자궁의 내막이고, 여러 호르몬의 영향으로 달마다 이 자궁의 표면 점막이 피와 함께 떨어져 나가는 현상이 바로 월경(Menorrhea)이다. 그런데 이 표면점막층을 떨어뜨려주고 피가 나가기 위해서는 그 뿌리를 이루고 있는 자궁근막층(Myometrium)과 혈관이 강하게 수축해주어야 한다. 그 자궁근막을 수축하는 물질이 PG(Prostaglandin)라는 것인데 공교롭게도 PG가 분비되면 통증이 수반된다. 여성분들이 생리통이 심할 때 먹는 게보린, 타이레놀(성분명 : 아세트아미노펜(AAP)) 등의 진통제도 바로 이 PG 성분의 분비를 차단하는 기전으로 진통하는 약이다.

배란 직전 황체호르몬(progesterone)의 농도가 감소하면 사이클로옥시지네이즈(cyclooxygenase, COX)라는 효소가 활성화되면서 자궁 세포 내에서 프로스타글란딘이 생성되어 세포 밖으로 유리된다. 이 물질은 월경 시 자궁근육의 강한 수축을 일으켜 통증을 유발하며, 이는 출산 시 발생하는 산통과 유사하다. 따라서 일차성 월경통은 프로스타글란딘을 생성하는 효소인 COX를 억제함으로써 치료가 가능하며, 이것이 바로 월경통에 사용하는 진통제(NSAIDs; nonsteroidal anti-inflammatory drugs, 비스테로이드성 항염증제)의 작용 원리이다.

	<그림 2. 자궁벽의 나선동맥을 확대해 본 모습> 이 동맥이 간간이 수축하면 혈류가 적어지고 완전 수축시 표층 조직은 괴사된다. 이때 동맥이 열리면서 출혈과 함께 점막 표층이 떨어져 나가는 월경(menstruation)현상이 나타난다.

2. 월경의 맥관현상 (Vascular phenomena)

자궁내막에는 두 종류의 혈관 즉 직상동맥과 나선상동맥이 공급되고 있으며 그중 직상동맥은 자궁내막의 하 1/3에 혈액을 공급하고 월경 중에 기본변화는 일어나지 않는다. 보다 중요한 것은 나선상동맥이며 이는 자궁내막의 상 1/3과 중 1/3에 혈액을 공급하고 월경에 직접 관여한다.

자궁내막의 성장이 지속됨에 따라 자궁내막의 비후속도보다 나선상혈관의 길이가 급속도로 증가하므로 혈관의 나선상은 더욱 조장된다. 이렇게 증가된 나선상은 월경출혈시작 4-5일 전에 일어나는 자궁내막성장의 퇴행으로 더욱 심화된다. 이들 나선상동맥의 혈액순환은 처음에는 완만하나 난소에서 생성되는 스테로이드 호르몬의 감소와 연관하여 생성되는 프로스타글란딘에 의하여 극도의 혈관수축이 일어난다고 추정되며, 혈관수축은 조직에 산소결핍을 초래하여 혈관손상을 야기시킨다. 자궁내막이 붕괴되면서 세포 리소좀 내에 있는 acid hydrolase가 유리되어 자궁내막의 세포막을 더욱 분해시켜 월경의 과정을 완전히 끝낸다.

<그림 3. 월경주기 ; 난포 및 황체의 변화를 중심으로>

1) 배란전기(preovulation) ; 난포기(follicular phase)

28일의 이상적인 월경주기에서 배란 전 최고치의 난포호르몬은 황체형성호르몬의 폭발을 자극하고 그 후 24시간 내에 배란이 일어난다. 특별한 과정은 아마도 프로스타글란딘에 의하여 시작되는 것으로 추정된다.

2) 배란(ovulation)

난소수질의 조성합포체성 기질의 배열과 나선동맥은 포강기소난포의 성장을 용이하게 한다. 그러나 소난포의 크기가 증가함에 따라 소난포가 피질에 압박을 가하게 되어 직동맥과 이의 분지성 연속아치가 신장된다. 그 결과로 초래된 혈액공급의 장애와 프로스타글란딘의 혈관수축으로 나포표면에 무혈관역이 반점이 형성되며 이곳을 통하여 실질적인 배란이 일어나게 된다.

3) 배란후기(postovulation) ; 황체기(luteal phase)

난포파열 후 혈관이 침윤을 일으겨 중앙혈괴를 형성하고 과립막세포들은 급속하게 황체화된다. 비임신 시 황체에서 만들어지는 스테로이드가 최고치에 이르는 기간은 28일 월경주기에서 18일 부터 22일 사이 혹은 황체기 4일부터 9일 사이이다. 배란후기의 자궁내막에는 황체호르몬작용의 특징적 소견인 내막두께의 증가, 부종, 자궁내막선의 사행증가, 선상피의 분비능력증가, 기질세포의 탈락막 유사한 비대 등이 출현한다.

4) 월경(menstruation) ; 월경기(menstrual phase)

황체호르몬에 의한 자궁내막의 분비기는 예정 월경 4-6일전에 최고도에 이르고 이때 부터 황체의 퇴행이 시작된다. 황체호르몬의 영향 하에서 자궁내막에서 합성된 프로스타글란딘은 난소에서 생성되는 난포호르몬과 황체호르몬의 소퇴로 자궁내막이 붕괴될 때 혈관수축을 일으켜 붕괴를 조장시킨다.

<그림 4. 월경주기 ; 자궁벽 두께와 호르몬 변화 등을 중심으로>

월경에 대해 더 자세히 고찰하기 위해서는 H-P-O 축을 중심으로 한 다양한 호르몬의 영향과 FSH, LH 등에 대해서도 고찰해보아야 할 테지만, 이는 더욱 번잡한 과정이 될 수 있기 때문에 여기서는 월경의 주기에 따라 나타나는 맥관현상에 초점을 맞추어 간단히 생리주기에 따른 현상을 언급하는 것에서 그치도록 한다.

3. 생리통의 진단

월경 기간 혹은 월경기간을 전후하여 나타나는 하복부와 치골 상부의 동통을 월경통 또는 월경곤란증이라고 하는데 이는 또다시 원발성 월경곤란증과 속발성 월경곤란증으로 나뉜다. 원발성 월경곤란증은 골반에 기질적인 병변없이 유발되는 반면, 속발성 월경곤란증은 골반내 근원적 병적 상태가 존재한다. 원발성 월경곤란증은 배란주기가 이루어지는 초경 1~2년 이내에 주로 발생하며, 대개 젊은 여성에서 발생하지만 40대까지 지속되기도 한다. 속발성 월경곤란증은 초경이 지난 수 년 후 발생되며, 무배란성 주기와 같이 일어날 수도 있다. 속발성 월경곤란증의 경우 자궁내막증, 자궁근종, 자궁내 장치, 자궁내 용종, 골반 염증성 질환 등을 고려해야 한다.

한방여성의학 1권. 한의부인과학 교재편찬위원회. 정담. 2007. ｐ 196

<그림 5. 월경곤란증의 문진 프로토콜>

우리는 진정한 의미의 생리통이라고 할 수 있는 원발성 월경곤란증을 감별하기 위해 진찰을 해나가는데, 문진에 있어서 핵심이 될 수 있는 것은 첫째 통증이 월경과 관련된 주기성을 가지고 있느냐 하는 것이고, 둘째는 통증의 양상이 간헐적인 박동성 양상인지를 확인하는 것이다. 박동성 통증은 혈관성 통증의 특징으로 편두통이나 생리통이 대표적인데, 이런 통증의 양상이 나타나는 이유는 앞서 설명한 Prostaglandin의 수축기전으로 이해할 수 있다. <太平惠民和劑局方>에서는 생리통 치료의 대표처방인 四物湯의 적응증을 제시하면서 ‘臍腹㽱痛，發歇疼痛’ 등의 표현을 쓰고 있는데 이 역시 박동성 통증을 묘사한 것으로 이해할 수 있다. 생리통의 대부분이 기능적인 원인에서 비롯되기는 하지만, 만약 통증이 월경주기와 무관하게 계속되고 통증의 양상이 지속적이라면 골반내 염증 질환이나 자궁내막증, 자궁근종 등을 의심해보아야 한다.

4. 진통제의 폐해

이쯤에서 질문을 던져본다. 생리통을 일으키는 프로스타글란딘이라는 물질을 차단하면 좋을까?

생리라는 것 자체는 여성의 몸 안에서 달마다 일어나는 자연적인 현상이다. 여자의 몸은 한 번의 생리 주기 동안 수정이 이루어지지 않으면, 몸 안의 노폐물들은 내보내고 다시 한 번 다음 임신을 위한 새로운 자궁환경을 만든다. 이 청소과정에 있어 생리적으로 꼭 필요한 물질이 프로스타글란딘이다. 게보린, 타이레놀 등의 약을 먹는다면 물론 일시적인 진통효과가 생기지만, 몸 안에서 빠져나가야 할 노폐물은 몸에서 빠져나가지 못 하게 되고, 결과적으로 순환되지 못 하는 탁한 피(한의학에서는 어혈(瘀血)이라고 부른다.)가 자궁 내에 쌓이게 되어 장기적으로는 생리통을 더욱 악화시킬 수 있다. 또한 NSAIDS 계열의 진통제를 장복하게 될 경우에는 위염, 간, 신독성, 출혈 등 여러 부작용이 생겨날 염려가 있다.

<그림 6. NSAID 계열 약물의 작용 기전>

○ NSAIDS 계열 약물의 부작용 : 천식, 부종, 시력장애, 권태감, 졸림, 이명, 소양증, 복통, 식욕부진, 고창, 변비, 설사, 소화불량, 복부팽만, 위장관 출혈, 가슴 쓰림, 오심, 구토, 혈뇨, 혈구세포의 형태 변화 등이다.

가장 큰 문제는 위장장애와 출혈이다. 출혈은 종종 아무런 통증 없이 갑자기 일어나기도 한다. 과량 투여 시 증상이 경한 상태에서 심한 상태로 진행되며, 소아에서는 호흡성 및 대사성 산혈증이 흔히 나타난다.

5. 순환되지 못하는 피, 瘀血

정상적인 생리혈은 응고가 일어나지 않는다. 생리 배출물에 덩어리가 포함된 경우가 많다고 말씀하시는 환자분들이 있는데, 이 또한 자궁 내 혈액순환이 잘 이루어지지 않아 혈액 응고가 나타난다는 것이며 어혈(瘀血)으로 해석한다.

생리통의 압통부위인 관원혈(關元穴)	월경곤란증과 관련된 복직근 TrP 위치

<그림 7. 생리통의 압통부위>

위의 그림에 해당하는 하복부 근처를 눌렀을 때 아픈 부위가 있다면 이 역시 어혈(瘀血)이 있다는 단서가 된다. 한의학에서는 通卽不痛 不通卽痛(氣血이 통하면 아프지 않고, 氣血이 통하지 않으면 아프다)이라고 하여 순환이 잘 이루어지지 않는 부위가 있으면 그 부분에서 통증이 나타난다고 본다. 통증이 나타나는 부위가 고정되어 있고, 콕콕 쑤시는 듯 하다면 해당 부위에 순환되지 못 하는 피인 어혈이 있다는 것이고, 현대적인 표현으로 하자면 국소 부위에 울혈 반응이 일어나고 있다는 것을 의미한다. 이러한 어혈(瘀血)은 향후 임신 및 수정을 방해하는 요인이 될 수도 있기에 미리미리 해결해 두는 것이 여러모로 좋다.

4. 생리통의 근원적인 문제, 골반내 순환

타이레놀, 게보린 등의 NSAID 진통제 계열의 부작용과 그것들을 이용하는 것이 임시방편에 불과하다는 점은 충분히 설명한 듯 하다. 이제 어떻게 해야 지긋지긋한 생리통을 해결할 수 있을까? 왜 누구는 생리통이 심하지 않은데, 나만 이렇게 생리통이 심해서 고생해야 하는 것일까?

Case를 보면서 살펴보자.

○ 이름 : XXX ○ Sex : 여 ○ Age : 23살

○ C. C :  N94.4 일차성 월경통(월경곤란증(通經))

- 21살 경부터 생리통 심해짐.

- 당시에는 생리시 구토 증상이 있었음.

- 모 한의원에서 치료 후(약 한 재 및 침 치료) 현재는 구토 증상은 사라짐.

- 현재는 생리 시 설사를 5~6회 정도 함.

- 생리 주기 28 ~ 30일 (대략 규칙적인 편)

- 생리 기간 : 5 ~ 6일

- 생리 시작할 때 쯤은 통증이 심하여 Tylenol을 계속 먹어야 함.

- 생리혈이 4일 째 쯤 안 나왔다가 5일 째 다시 조금 출혈이 시작되면 첫날처럼 심하진 않지만 통증.

- 생리 배출물에 덩어리 포함됨.

- 우측 아랫배가 쑤시고 아픔

○ Hx : 19살 때 좌측 골반에 골모세포 종양으로 제거 수술 후 철심 받으신 상태.

○ 추가 문진

- 얼굴 누런 편, 왼쪽 뺨에 여드름 같은 게 생김.

- 아담한 체형, 보통 체형이나 복부 이하는 약간 살찐 편

- 소화불량

- 식욕 등은 왕성(밥 잘 먹는다고 함).

- 대소변 큰 문제 없음

- 땀 많지 않은 편

- 이따금씩 어지러울 때가 있음.

- 좌측 편두통

- 손발은 찬 편

○ 기타

- 직업 : 세무서 직원(사무직)

근본적인 생리통 치료를 위한 힌트는 ‘급격한 수축’이라는 표현 자체에 있다. 여성의 자궁으로의 혈액 순환은 대략 아래 그림과 같은 방식으로 이루어진다. 노폐물이 되어버린 자궁의 표면 조직을 밀어내기 위해서는 혈액이 필요할텐데 만약 자궁으로까지의 골반강 내 혈액순환이 완만하게 이루어진다면 억지로 쥐어짜내는 급격한 수축 작용은 상대적으로 덜 필요하게 된다. 거꾸로 골반강 내 혈액순환이 원활하지 않다면 자궁내 노폐물을 처리해나가는 생리 과정에서 부족한 압력을 보충하기 위해 순간적으로 혈액을 쥐어짜내는 수축물질, 즉 PG 분비가 더 많이 필요하게 될 것이며, 이 경우에 심한 생리통을 유발하게 되는 것이다.

월경곤란증환자에서는 비월경곤란증환자에 비해 자궁의 수축이 오랫동안 지속되며 자궁수축이 없는 동안 자궁내 압력이 높으며 수축시에는 자궁내 압력이 200~300mmHg까지 올라간다. 이런 과도한 자궁수축으로 자궁으로의 혈류공급이 줄어들어 자궁내 빈혈이 초래되어 통증이 유발된다.

심장 → 하대동맥 → 총엉덩동맥 → 속엉덩동맥 → 자궁동맥 → 나선동맥 → 자궁내막에 혈액공급

<그림 8. 자궁내막까지의 혈액 공급과정>

XXX 님께서 본인이 겪고 있는 생리통 양상에 대해서 자세하게 얘기해주신 것도 역시 생리통의 기전을 이해하는데 도움이 된다. XXX 님께서는 생리가 시작할 때는 우선 극심한 통증을 느끼시고 그 통증이 잦아들었다가 4일 째 완전히 출혈이 멎으신 후, 다시 통증을 느낀 후 5일 째 소량의 생리혈이 나온다고 말씀하신다. 앞에 말씀드린 기전을 생각해보시면 노폐물을 쥐어짜기 위해 통증이 일어난다는 것이 충분히 이해가 될 것이다.

<그림 9. XXX 님의 생리통 패턴>

따라서 위의 파동모형과 같은 XXX님의 통증패턴을 없애는 근본적인 방법은 한의학에서 하초(下焦)라고 부르는 골반강 내의 혈액순환량을 완만히 증가시키는 것이다.

XXX님의 경우 특징적인 증상은 생리가 시작되면 5~6회 정도 설사를 하신다는 것인데, 이 역시 골반강 순환과 관련되어 있다. 골반강 내에는 방광, 생식기, 직장(대장) 등의 내장장기가 혈액공급을 받고 있고, 요천추부와 고관절부의 혈액 순환 역시 이 골반강 내를 거쳐서 이루어진다. 평소 때는 대변에 이상 증상이 없으시지만 생리 시에만 설사가 나타나는 것은 생리 때 자궁에 더 많은 혈류량이 요구되면서 대장부위나 다른 골반강 부위에는 상대적으로 혈류량이 모자라지기 때문이다. 대장에 혈액 순환이 저하되면 그 기능이 저하되면서 수분 흡수가 잘 이루어지지 않기 때문에 설사 증상이 나타난다고 해석할 수 있다. 마찬가지로 체형이 하체 쪽이 살이 찌신 것과 평소 발이 시렵다는 것도 골반강 순환을 통한 하지 순환이 원활히 이루어지지 않고 있다는 것이다. 골반강은 하지 순환의 관문이 되기 때문이다.

	<그림 10. 여성의 골반강 내 다양한 구조물>

<그림 11. 골반강은 하지순환의 관문>

추측이긴 하지만 19살 때 좌측 골반에 골모세포 종양으로 골 제거 수술 후 치환 수술을 받으신 XXX 님의 병력이 아마도 이러한 골반강 순환 저하에 영향을 미쳤으리라 사료된다. 생리통이 시작된 시점이 21살 때부터라는 것과, 수술과정에 있어서 해당부위에 많은 혈류가 흘러가면서 상대적으로 다른 부분에 혈액순환이 저하되었으리라는 점이 추측의 근거가 된다. XXX님의 경우는 현재는 완쾌되었다고 하셔서 다행이지만 악성 질환을 앓으신 경력이 있으시니 앞으로도 건강 상태에 각별히 주의할 필요가 있다.

여하튼 여태까지 말한 이유로 인해 XXX 님의 처방을 쓸 때에는 골반강 내 혈액순환량을 증가시키는 것에 우선 초점을 맞추어야 한다. ‘스트레스 때문이에요.’ 다음으로 의사, 한의사들이 많이 쓰는 말이 ‘혈액순환이 안 돼서 그래요.’인데 그냥 하는 소리 같아보여도 그만큼 순환이라는 문제는 제반 질환에 있어 핵심적인 축이다. 바가지 모양과 흡사한 골반강은 구조상 울혈이 이루어지기 쉬워 문제가 자주 발생한다. 방광, 생식기, 직장, 요천추부, 고관절부의 문제나, 여성의 생리통이나 하지부종, 정맥류, 요통 등의 임산부 증상이 모두 직간접적으로 골반강 순환과 관계되어 있기 때문에 골반강 순환을 한의원 치료의 모든 것이라고 이야기하기도 한다. 어혈 증상은 심하지 않은 경우에는 특별한 어혈약을 쓰지 않더라도 혈류량만 충분히 증가시켜 주면 증상이 해소된다. 유량이 증가되면 노폐물이 쓸려가는 이치이다.

<그림 12. 한의학적인 생리통 변증의 기본 병기인 腎虛 ; 골반강 하지순환의 저하를 내포하고 있는 개념으로 사료된다.>

6. 생리통 치료에 있어서 또 하나의 열쇠, 간문맥 순환

또 한 가지 고려해야할 문제는 간문맥 순환이다. 두 개의 모세혈관상이 연결되어 있는 혈관을 문맥혈관(portal vessel)이라 하는데 간은 대정맥과 간을 연결하는 혈관인 간정맥 이외에도 소화기계와 간을 연결하는 혈관인 간문맥이 더 있다. 아래 그림에서처럼 복강동맥 및 상․하장간막동맥에 의해 공급된 모세혈관에서 출발하는 정맥혈들은 직접 하대정맥으로 이동하지 않고, 대신에 간문맥계(hepatic portal system)로 흘러 들어가기 때문에 간은 하대정맥으로 혈액을 보내는 유일한 소화기관이다. 이렇게 소화기계의 모든 혈관들이 간문맥을 통하게 되면서 위, 이자, 소장, 대장 등과 같은 소화관에서 흡수한 영양성분이 간에 영양분을 남기게 되며, 음식을 통해 흡수된 독성물질 또한 해독과 대사 과정을 거쳐 정화될 수 있다는 이점이 있다.

<그림 12. 소화기의 간문맥 연결 구조>

혈구세포를 직접적으로 만들어 내는 기관은 골수이지만, 음식물에서 공급된 영양분 등을 토대로 피의 성분을 조절하는 기관은 간이며, 위와 같은 구조적인 이유로 인해 전체 혈액량의 1/3 정도가 항시 간에 저장되어 있기 때문에 간을 ‘혈액의 창고’라고 부른다. 만약 문맥압이 상승되어 버린다면 소화기 정맥의 혈액이 흡수되지 못하여 장관 내 압력이 높아지게 되며 이에 따라 간문맥에 연결된 하장간막정맥(inferior mesenteric vein), 좌결장정맥(left colic vein)과 상직장정맥(superior rectal veins), 비장정맥(splenic vein), 상장간막정맥(superior mesenteric vein) 등에 영향을 끼쳐 식도출혈, 비장종대 및 비장파열, 치질 등의 증상이 생길 수 있다. 간문맥의 압력이 복강 내 모든 장기에 영향을 끼치는 셈이다. 자궁과 골반강의 경우에는 직접적으로 간문맥과 연결된 혈관구조는 없으나, 직장정맥총이 하장간막정맥과 연결되어 있어 문맥압이 상승이 골반강 순환에 영향을 끼치게 된다. 간순환 정체가 골반강으로 파급될 수 있고 골반강의 정체가 간으로 파급될 수 있다는 것이다.

한의학에서는 이처럼 간내압이나 문맥압이 상승하여 간에 저장된 혈류가 원활히 소통되지 못하는 상태를 ‘肝氣鬱結’이라고 부르는데, 대개 정신적인 스트레스가 ‘肝氣鬱結’의 원인인 동시에 증상이 된다. 이는 지극히 한의학적인 개념이기 때문에 스트레스와 간압, 간문맥의 상승 기전을 연계시켜 설명하는 서적은 드물다. 명저인 로버트 새폴스키의 ‘스트레스’를 통해 추측해보건데 아마도 이는 스트레스 상황에서 분비되는 당질 코르코이드 때문인 것으로 사료된다. 당질 코르코이드는 식욕을 증진시킬 뿐 아니라, 스트레스 반응에서 회복하기 위한 하나의 수단으로 섭취한 음식의 저장을 증가시키는 작용을 한다. 이는 생명이 위협받는 스트레스 상황에서는 근육, 뇌 등에 더 많은 에너지를 보내기 위해 위장관과 비뇨기계에 혈류량을 줄여 식욕을 억제한다는 우리의 기본적인 상식과 모순되는 듯 보인다. 그렇지만 사실 두 가지 작용은 모두 일어나고 있다.

스트레스를 받는 동안에는 식욕과 에너지 저장이 억제되고 저장된 에너지가 동원된다. 그리고 스트레스 후의 시기에는 에너지 이 과정이 역전되어 에너지 동원을 차단하고, 혈류 속에 에너지를 저장하고, 더 많이 흡수시키려 한다. 이 스트레스 후의 시기를 대비하는 호르몬이 당질 코르티코이드이고, 스트레스 상황에 직접 대처하기 위해 식욕을 억제하는 호르몬이 CRH인데, 분비에 있어 미묘한 시간적 차이가 있어 먼저 CRH가 그리고 조금 뒤이어 당질 코르코이드가 꾸준히 작동하는 것이다. 스트레스가 심해질 경우 당분이 많은 편한 음식을 찾게 되는 현상 에너지를 복부에 저장하기 위한 당질 코르코이드의 작용이며, 이것이 사실이라고 한다면 스트레스 상황에서 Glucose-Glucagon의 전환을 담당하는 간과 에너지 저장을 위한 혈류공급을 담당하는 간문맥의 압력에 문제가 생긴다는 것은 충분히 이해할만하다. 최근에는 스트레스를 받을 때 많은 사람들이 과식 쪽으로 기우는데, 이것은 온종일 빈번한 정신적 스트레스를 받기 쉬운 서구화된 사회가 원인이다.

스트레스. 로버트 새폴스키. 사이언스 북스. 2008. p 121-33

간기울결(肝氣鬱結) 상황에서 일반적으로 나타나는 증상은 옆구리의 불편함(간과 간문맥의 해부학적 부위 : 胸脇脹滿), 입이 씀(문맥압 항진으로 담즙 배설이 잘 이루어지지 않음 : 口苦), 더웠다 추웠다 하는 현상(간에 저장된 혈류가 완만하게 이루어지지 않고 울컥울컥 짜내지면서 생기는 체표순환과 내장 순환의 불균형 : 寒熱往來), 짜증, 不眠, 소화불량이나 속쓰림 등 위산 분비 과다나 억제의 문제(상장간정맥과의 연계 문제)가 있다. 그리고 골반강 순환과 연관해서는 생리통, 생리주기의 불규칙 등을 야기할 수 있다. xxx 님의 경우에도 식욕은 왕성한데 비해 소화불량이 자주 나타난다는 점 - 이는 위장으로의 혈류 순환은 정상적이나 간에서의 쓸개즙 분비가 원활히 이루어지지 않는 현상으로 이해 가능하다 -, 정신적 스트레스를 받기 쉬운 직업적 특성, 안면 망진에 있어서 肝의 부위에 해당하는 뺨 부위에 여드름이 분포한다는 점에서 간문맥 순환문제를 고려해줘야 할 것으로 생각된다.

<그림 14. 肝氣鬱結, 肝鬱氣滯症>

앞서서는 xxx 님의 설사 원인을 하복부의 순환저하로 판단했지만, 심한 통증은 그 자체로서 스트레스인자가 될 수 있으며, 스트레스는 대장의 수축을 증가시킨다. 따라서 간문맥 순환을 개선시키는 것은 설사 증상을 개선시키는 데에도 도움이 될 것이라 예상한다.

7. 처방의 선택

위에 정리한 병기의 분석에 따라 환자분의 처방을 다음과 같이 정하였다.

○ 桂枝茯笭丸 合 小柴胡湯 加 當歸, 川芎

生  薑  各 五 分

甘  草

半  夏

黃  芩  各 七 分

柴  胡

赤芍藥  各 一 錢

桃  仁

牧丹皮

茯  笭

人  蔘

桂  枝

川  芎

當  歸  二~三 錢

◇ 桂枝茯苓丸方 : 桂枝 茯苓 牧丹(去心) 桃仁(去皮尖, 熬) 芍藥各等分

○ 妊娠六月動者 前三月經水利時 胎下血者 後斷三月不血也 所以血不止者 其癥不去故也. 當下其癥  桂枝茯苓丸主之.

◇ 小柴胡湯方 : 柴胡半斤 黃芩三兩 人蔘三兩 半夏半升洗 甘草炙,生薑切各三兩 大棗十二枚擘

○ 傷寒五六日, 往來寒熱, 胸脇苦滿, 黙黙不欲飮食, 心煩喜嘔, 或胸中煩而不嘔, 或渴, 或腹中痛, 或脇下痞硬, 或心下悸, 小便不利, 或不渴身有微熱, 或咳者, 小柴胡湯主之.

충분한 혈류순환이 관건으로 보았기에 하복부의 혈류 순환량을 늘리기 위해 四物湯의 當歸, 川芎을 첨가시켜 君藥으로 설정했다. 식사는 잘 하는 편이기에 위장에서 혈생성을 위한 비타민 B12, 엽산, 철분 등만 적절히 투여되면 전체 혈구량도 증가되고 하지순환도 촉진될 듯 하여, 熟地黃은 따로 첨가하지 않았다. 평소 소화불량도 있고, 생리 시에는 설사도 한다고 하여 약간 마음에 걸렸기도 했다. 桂枝茯笭丸의 桂枝는 역시 혈관확장 작용이 있어 자궁순환도 촉진시킬 것이라 판단했다. 小柴胡湯과 芍藥은 모두 간문맥 순환을 개선시킬 목적으로 투약하였는데 용량은 임의용지하였다. 桃仁, 川芎, 牧丹皮는 어혈 제거의 효능이 있기 때문에 원방에 충실하여 빼지 않고 넣었다. 生薑, 甘草 등은 위장관에서의 에너지 흡수량을 늘려 血 생성에 용이한 조건을 형성할 것이다. 개별 약물의 작용에 대한 더 자세한 내용은 각론을 통해 공부해 나갈 것이다. 少腹逐瘀湯, 四物湯, 玄附理經湯, 大營煎, 小營煎 등등등등 생리통에 좋다는 처방은 수도 없이 많지만 그 의미는 전신의 혈 증강, 자궁강 순환 촉진 및 어혈 제거, 문맥 순환 개선의 의미를 벗어나지 않는다고 확신한다.

8. 환자교육

한의사이다 보니 통증만을 순간 없애주는 것보다는 근본적인 체질 개선을 목표로 하게 된다. 보통 생리통을 완치했다고 말하려면 적어도 3번의 생리기간 동안은 생리통이 없어야 한다고 말씀들을 하시는데, 생리통 전문 한의원을 하는 후배의 칼럼을 보니 배란은 양측 난소가 번갈아하는 특징이 있기 때문에 원칙적으로는 2달 정도 투약을 해야 한다고 말하고 있다. 한약치료 경험이 있던 환자분들 중 치료효과는 먹을 때 뿐이고 한약을 끊자 다시 아팠다고 하소연하는 경우가 많다고 하는데, 그것은 기본적으로 틀어진 인체의 순환을 회복하기가 쉽지만은 않기 때문이다. 첨언하자면 인체의 Long-term set point가 바뀌려면 보통 3개월 정도의 기간이 걸리는 듯 하다. 출산 이후 생리통이 사라지는 경우가 많은 것 역시 10개월 정도의 긴 기간 동안 자궁 순환이 활발할 수 없는 환경이 지속되어 기존의 혈류 순환 상태가 바뀐 것이라고 해석할 수 있다. 체질이 근본적으로 변한 셈이다. 다만 장기간 치료를 할 경우에는 비용 문제가 생기기 때문에 보다 저렴하고 효과적인 치료를 위해 약을 드시는 동안이나 약을 안 드실 때에도 틈 나는대로 아랫배를 따뜻하게 하는 돌뜸을 집에서 이용해보는 것이 도움이 된다.

이것은 돌뜸의 사진이다. 배가 아플 때 배를 따뜻하게 하는 것은 사실 누가 가르켜주지 않아도 취하게 되는 본능적인 행위이다. 이러한 원리를 좀 더 의학적으로 표현하자면, 따뜻하게 되면 혈관이 확장되어 혈류순환이 촉진된다는 것이다. 그렇기 때문에 한의원에 가면 생리통 환자에게 앞에 말했던 관원혈(關元穴) 등의 부위에 큰 뜸을 올려놓는 경우가 많다. XXX님의 경우에는 생리통도 심하시고 이환기간이 제법 길기 때문에 한약 한 재 만으로는 치료가 쉽지 않을 수 있다. 장기적인 관리가 필요하다는 측면에서 돌뜸을 적극 추천해드렸다.

내 Wife의 경우도 고등학생 때부터 생리통이 굉장히 심한 편이었다. (Wife의 경우도 6살 경 신우신염을 앓은 경력이 있으며, 소변을 잘 참지 못하는 등 골반강 순환이 저하되었다고 판단할 만한 많은 증상과 과거력을 가지고 있다. 본인 말로는 자기보다 생리통이 심한 여자는 평생 살면서 5명도 못 봤다고 말할 정도다.) 생리 때면 늘 타이레놀을 달고 살았는데, 저 돌뜸을 알게 되어 생리 때가 되면 늘 배에 대고 생활한다. 덕분에 생리통이 굉장히 많이 줄어들어서 요새는 견딜만하게 아퍼서 타이레놀 한 알 정도로 버티고 있다.

요새 세상이 좋아져서 굳이 병원에 안 가더라도 홈쇼핑을 통해서 손쉽게 돌뜸을 구입하실 수 있다. 생리통이 심하신 분들은 밑에 싸이트를 참고하셔서 저렴한 가격으로 하나 구입해보시길 바란다. 참고로  돌뜸 회사에게 어떤 리베이트도 받은 적이 없음을 밝혀둔다.

○ 싸이트 링크↓

http://shopping.daum.net/bestshop/category.daum?&cateid=UI002002&prodid=B92598273#B92598273

덤으로 문서 등을 통해 간단한 생활수칙을 교육하는 것도 좋겠다.

○ 生理痛 생활수칙

■ 우선 월경때는 과로를 피하는 것이 좋습니다. 몸이 피곤하면 몸안의 노폐물이 원활하게 배출되지 못하기 때문입니다.

■ 몸을 따뜻하게 해 기혈의 순환이 잘 되도록 하는 것이 중요합니다. 아랫배가 차거나 손발이 찬 여성은 찬 곳에 오래 앉아 있지 않아야 합니다. 짧은 치마는 되도록 피하십시오.

■ 가벼운 운동은 전신의 순환에 도움을 줍니다. 걷는 운동이 좋고 가벼운 체조나 에어로빅, 배드민턴 , 탁구 등이 좋습니다.

■ 정신적 긴장이나 흥분을 삼가는 것이 좋습니다.

■ 살찌지지 않도록 노력해야 합니다. 살이 찌면 자궁 및 복강 내에 지방이 과잉 축적돼 자궁기능을 주관하는 경락 및 혈액의 순환 장애를 일으켜 자궁기능을 약하게 합니다. 더불어 스키니진, 꽉끼는 와이어가 있는 브래지어 등 꽉 끼는 옷도 피하십시오.

■ 생리주기가 틀어질 수 있으니 생리 기간을 피하여 합방하세요.

■ 다음과 같은 음식을 많이 드시는 것이 좋습니다.

된장이나 두부 등 콩제품을 많이 먹고, 콩밥을 해먹는 것이 좋습니다. 다시마, 미역, 김 등의 해조류에는 미네랄이 풍부해 기분을 안정시켜주는 효과가 있습니다. 생리 전에는 혈당치가 내려가 불안감이 커지므로 초콜릿이나 설탕이 아닌 고구마를 사용한 당분 섭취가 좋으며 전반적으로 차가운 음식보다는 따뜻한 음식이 몸을 따뜻하게 해주는 효과가 있어 좋습니다.

■ 이러한 음식은 피하는 것이 좋습니다.

초콜릿, 설탕 등의 당분과다 섭취는 불안을 증가시키고 비타민 B를 소모시킵니다. 마가린이나 스낵류에 들어가는 식물성 기름이 생리통을 악화시키기에 피하는 것이 좋으며 인스턴트 음식도 좋지 않습니다. 염분은 부종을 일으켜 생리 때 몸이 붓는 사람이라면 장아찌 등의 짠 음식은 조심해야 할 식품입니다. 알코올은 통증을 증가시키는 것은 물론 두통을 유발할 수도 있기에 피해야 합니다.

9. 생생한 경과보고

사실 이론이 뭐 그리 중요하겠나? 효과가 없으면 말짱꽝이다. 위의 처방을 복용한 후 xxx님에게 어떠한 변화가 있었는지 살펴보자.

ㅈㅗㅈㅂㅏㅂ 님의 말 : 참 그때 니네 직원은 좀 괜찮아졌냐?

지치면 지고, 미치면 이긴다!! (201124-335100) 님의 말 : 별 얘기 없던데

serum5411 님이 대화에 참여했습니다.

지치면 지고, 미치면 이긴다!! (201124-335100) 님의 말 : 괜찮아지셨습니까~

ㅈㅗㅈㅂㅏㅂ 님의 말 : 헛, 안녕하세요.

serum5411 님의 말 : 안녕하세여^.^ 식사맛잇게 하셧어여? ㅋㅋㅋㅋ

지치면 지고, 미치면 이긴다!! (201124-335100) 님의 말 : 낄낄낄

ㅈㅗㅈㅂㅏㅂ 님의 말 : 문득 궁금해져서 친구한테 물었더니 연결시켜주네요. 생리통은 조금 나아지셨나요?

serum5411@hanmail.net 님의 말 : 네!!!!!!!!!! 근데 발에서 땀이...ㅋㅋㅋㅋㅋㅋ

ㅈㅗㅈㅂㅏㅂ 님의 말 : 아 다행이네요. 네 좋은 징조인데 불편하시겠네요. 하부 순환이 좋아졌다는 증거에요.

serum5411@hanmail.net 님의 말 : 발이 안 차가워져서 생리통이 거의 없어요. ㅋㅋㅋㅋ아아! 이제는 약 한 알정도면 버텨요.

ㅈㅗㅈㅂㅏㅂ 님의 말 : 혹시 그때 말씀드린 돌뜸도 쓰세요?

serum5411@hanmail.net 님의 말 : 아뇨. ㅠ.ㅠ 산다는 게 맨날

ㅈㅗㅈㅂㅏㅂ 님의 말 : 크크, 네 진통제 오래드시면 위염 같은 거 올 수 있으니까... 뭐 한달에 한 번 정도는 크게 지장 없긴 하지만요. 궁금해서 여쭤봤어요. 좋아지셨다니 다행이네요^^

지치면 지고, 미치면 이긴다!! (201124-335100) 님의 말 : ㅋㅋ

10. 비용, 그리고 환자 관리

xxx 님의 경우에는 15만원을 지불하시고 탕약을 지어드셨지만 사실 이렇게 탕약으로 월경곤란증 환자에게 접근하는 방식은 경쟁력이 없다. 앞서 말한 진통제의 수많은 부작용에도 불구하고 돈 몇 천원이면 어찌저찌 생리통을 견뎌낼 수 있기 때문이다. 감기시장 영역에서 한의학이 자리를 차지하지 못하고 있는 것과 마찬가지로 언제나 문제는 가격경쟁력이다. 게다가 앞서 말했듯 굳어진 한 사람의 생리체계를 바꾸는 것이 약 한재만으로 해결되는 경우도 드물다.

물론 환자가 적극적으로 탕약을 원한다면 고마운 일이고, 정성껏 한약을 달여주어야겠지만, 장기적으로 환자를 끌고 가서 치료효과를 보기 위해서는 환자의 가격 부담을 없애주어야 한다. 따라서 생리통 치료에서는 굳이 탕약만을 강요하기보다는 과립제를 적극 이용할 것을 추천한다. 특히 생리 일주일 전 쯤 전부터는 반드시 복용하도록 교육한다.

보다 거시적인 관점에서 한의학의 부인과 시장 영역을 확대하기 위해서 과립제 사용이 필요하다. 과립제를 사용할 때에도 역시 초점은 골반강 순환 촉진이다. 발상의 전환이 필요한데 五苓散을 기본으로 처방해 볼 수 있다. 이유는 간단하다. 五苓散은 이뇨제이기 때문에 골반강 순환을 촉진할 수 있는 것이다. 마찬가지 논리로 요통, 하복통, 월경통에 모두 五苓散을 적용해 볼 수 있다. 當歸芍藥散, 桂枝茯笭丸 등도 이용할 수 있는데 當歸芍藥散엔 이뇨제. 桂枝茯笭丸엔 사하제가 포함되어 있기 때문이다. 생각을 더 바꿔보면 八政散 같은 약제도 생리통에 이용할 수 있다. 호르몬 문제나 문맥 문제가 끼어 있는 경우라면 小柴胡湯 계열 약제를 합하면 된다. 과립제를 사용할 경우 가장 적합한 처방은 만들어내지 못할지 몰라도 비용 대비 효과가 훌륭하고, 환자를 내원하게 하기에도 용이하다. 다음 매뉴얼을 참고해 과립제로 월경곤란증 치료에 도전해보시길 바란다.

생리불순 및 월경곤란증 과립제 사용 매뉴얼

○ 심한 경우 -> 五苓散3+桂枝茯笭丸2 or  五苓散5+桂枝茯笭丸2

○ 덜한 것은 -> 當歸芍藥散+桂枝茯笭丸

○ 더 경미한 것 -> 當歸芍藥散만 사용.

심의를 꿈꾸는 젊은 의학도 - http://blog.daum.net/kisungnim/1675