변 호 인 선 임 의 뢰

사  건  ○○고단○○○호 ○○사건

피고인  ○ ○ ○

위 피고인은 ○○구치소에 구속중인바, 피고인의 변호인으로 ○○변호사 헙회소속 변호사 ○○○를 선임하고자 의뢰합니다.

19○○ . ○ . ○ .

의뢰인(피고인)   ○ ○ ○ (무인)

위 본인의 무인임을 증명함 교도  ○ ○ ○ (인)

○○지방법원 귀중